临床病例报告（Clinical Case Report）是医学知识传播中最古老且基础的形式之一。通过记录患者独特的症状、诊断、治疗过程及其临床意义，这类报告成为了医学文献中的“第一线证据”。对医学生和年轻医生而言，撰写病例报告不仅是学术写作的起点，也是展示临床观察能力和积累科研经验的重要途径。

什么样的病例值得撰写？

并非所有病例都适合撰写报告。以下情况的病例更具撰写价值：

• 临床发现罕见或前所未见的症状，提供新的诊断或治疗见解；
• 揭示已知疾病中的不寻常病程或反应；
• 挑战现有理论或支持新的医学假说；
• 强调个体化治疗策略在医患互动中的重要性。

特别需要关注以下案例：

• 罕见病或典型疾病的不典型表现；
• 药物导致的严重不良反应；
• 误诊及重新诊断过程；
• 常规治疗意外的疗效或失败。

关键在于该病例是否能为同行提供他们原本不知道的知识或视角。

如何规范撰写病例报告？

国际公认的写作规范来自CARE Guidelines（CAse REport guidelines），它提供了一份包含13项的检查清单，确保病例报告结构清晰、内容完整且符合伦理，已被BMJ、Elsevier、Springer Nature等多家出版商采纳。

标准病例报告通常包括以下结构：

1. 摘要（Abstract）：简要介绍患者的病情、诊断及处理要点，通常限制在150字以内。
2. 前言（Introduction）：说明该病例的报道价值，并简要回顾相关背景知识或文献。
3. 病例描述（Case Presentation）：这是核心部分，需按时间顺序详细描述患者信息，包括主诉、既往史、体检和实验室检查结果、影像学发现、治疗方案及效果及随访情况。需确保逻辑清晰且避免透露可识别患者身份的细节。
4. 讨论（Discussion）：展示思考深度，包括与类似病例的比较、本病例对现有诊疗指南的启示，以及存在的挑战和未来研究方向。
5. 结论（Conclusion）：简明总结病例对临床实践的启示，部分期刊将其并入讨论部分。

伦理要求

撰写病例报告时，伦理要求至关重要。大多数国际医学期刊要求投稿时提交患者签署的知情同意书。需要注意：

• 未成年人需由其父母或监护人签署；
• 无民事能力的患者需由代理人签署；
• 文中不得出现任何可识别患者身份的线索，包括姓名、病历号及面部照片等。

如涉及敏感信息或照片，务必采取去识别化处理。

期刊选择

很多高影响因子的医学期刊不接受病例报告，但近年来涌现出许多专门发表病例的开放获取期刊，推荐如下：

• BMJ Case Reports：结构规范、具有教育意义；
• Journal of Medical Case Reports（Springer Nature）：第一个专注病例报告的开放获取期刊；
• Radiology Case Reports、Cases Journal：专科导向明显；
• Clinical Case Reports（Wiley）：强调“临床学习价值”。

投稿时务必仔细阅读投稿指南，尤其是报告结构、格式、图表要求和知情同意政策。

结语

撰写病例报告不仅仅是为了发表文章，更是锻炼提炼临床问题能力、在快速的医疗节奏中进行反思和总结，以及为全球医疗团队提供参考，留下你在医学道路上的一块“脚印”。如果你还在犹豫从哪一篇开始，不妨从你最近最难忘的病例着手，写下来，或许这正是你第一篇学术作品的起点。

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